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病例分享:乏力、纳差、腹痛,CT见脾占位,常见病却诊断错了

啰嗦探案 离床医学 2023-11-22
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病例汇报
感谢湖北省荆州市黄原义老师的原始病例

患者,男,68岁。

主诉:乏力、纳差、腹痛4月余。

现病史:
患者约4月余前无明显诱因下出现乏力,伴纳差,伴上腹部胀痛,呈间断性,无腰背部放射性疼痛,无发热、畏寒、寒战,无恶心,呕吐,无黄疸、反酸、腹泻等。遂就诊于当地医院,行对症及相关支持治疗(具体用药及计量不详),未见明显好转。
为求进一步治疗,遂就诊于***医院,行上腹部CT提示:脾脏占位性病变而转入院。
患者起病以来,精神可,饮食以清淡饮食为主,大小便正常,近1月来体重下降约5kg。

体格检查:
T36.5℃,P66次/分,R20次/分,BP130/80mmHg。
神志清楚,精神可,查体合作。全身皮肤及巩膜无黄染,浅表淋巴结未触及。双肺呼吸音粗糙,无啰音。心律齐,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。
腹平坦,未见胃肠型及蠕动波,全腹部无肌紧张、反跳痛及压痛,未触及明显包块,肝肋下未及,肝区及双肾区无叩击痛,移动性浊音阴性,肠鸣音正常。

辅助检查:腹部CT平扫+增强

CT平扫
CT增强动脉期
CT增强实质期


病理结果

拟诊脾脏占位,手术切除,病理为脾脏结核。

回头分析,影像还是符合的,基本没有强化,不过,该部位少见,工作中,很难下结核的诊断。
脾结核的临床及病理学表现

结核杆菌主要通过 3 种途径进入脾脏:
1.血行播散
2.经淋巴系统途径转移入脾
3.邻近器官结核直接蔓延至脾脏。

一般由肺结核通过血液循环播散至脾脏引起。
一般为多脏器受累。
多见于青壮年。
临床表现无特异性,主要症状包括结核中毒症状(低热、盗汗、乏力、消瘦)、肝、脾增大,左上腹触痛,少数病人可有脾功能亢进。
实验室检查 PPD 试验阳性、血沉增快。

病理学表现与病程有关。
病变早期结核杆菌在脾脏内产生渗出性病变,并形成结核性肉芽肿,数个结核结节随后可发生融合形成较大的结节,若病变进一步发展,则病灶内部可发生干酪样坏死
当机体抵抗力增强或者进行有效的抗结核治疗后,干酪样病灶中的结核杆菌代谢低下,繁殖能力被消弱,病灶失去水分导致干燥,随后碳酸钙和磷酸钙发生沉着而形成钙化灶;
当机体抵抗力低下或延误治疗时,干酪样坏死灶发生软化或液化,则可形成半流体或液体样物质而形成结核性脓肿。
脾脏 CT 表现

目前脾结核的分型尚无统一标准。
根据其CT表现,将脾结核分为 4 种类型,即粟粒型、结节型、脓肿型、纤维钙化型。

1.粟粒型
常为肺结核血行播散至脾脏所致,CT平扫脾脏内可见弥漫性粟粒状低密度灶
CT 增强病灶无明显强化
病灶直径 <5 mm 者,CT检查大多难以发现,仅可见脾肿大,脾脏密度普遍减低。
2.结节型
CT 多表现为单发或多发结节状低密度灶或混杂密度灶,边缘清楚或模糊,病灶中心常伴有粉末状、斑点状钙化
增强后可有轻度边缘强化,脾脏可弥漫性肿大。
3.脓肿型
结核结节相互融合或单发病灶发展增大并液化,直径常 >20 mm,CT 值常 20 HU 以下或近似于水密度
增强扫描后病灶中央无强化,边界清楚,呈坏死表现特征,边缘环形强化。
4.纤维钙化型
为脾脏结核的愈合期表现,CT 显示脾脏内散在斑点状高密度影,直径约 1~5mm,无强化。
脾外 CT 表现

脾脏结核常伴淋巴结结核及其它脏器结核。

淋巴结结核表现为淋巴结肿大,呈类圆形,多见于肝门区、胰腺周围、腹主动脉周围,部分淋巴结融合成团,增强扫描呈环形强化,部分病例淋巴结可见斑点状、结节状、环状钙化。

其它脏器结核最常见于肺结核,一般为粟粒性结核或浸润性结核,亦可伴有肝结核、肾上腺结核、卵巢结核、腹膜结核、消化道结核及骨结核等。

肺外结核表现为肝脾微脓肿的病例


脾结核的诊断要点

归纳如下:
1.好发于中青年,常有结核中毒症状及体征;
2.常伴有脾外器官结核或结核病史;
3.实验室检查 PPD 试验阳性、血沉增快;
4.CT表现为脾脏肿大,脾内单发、多发或弥漫性无强化的低密度病灶,常伴有肝门、胰腺周围、脾门、下腔静脉旁淋巴结肿大、环形强化,淋巴结、脾脏等部位的钙化灶;
5.抗结核治疗有效。
实例1
男,39 岁。
A.CT平扫示脾脏明显肿大,其内见多发粟粒状低密度影;
B.CT增强示病灶无明显强化。

实例2
男,42 岁。
A.CT 平扫示脾脏肿大,其内见多发类圆形低密度影,双侧肾上腺区可见团块状稍低密度影;
B.CT 增强示脾脏内病灶强化不明显,双侧肾上腺区病灶呈环形强化;
C. 图B 下方层面,示腹腔、腹膜后多发肿大淋巴结,呈环形强化。

实例3
女,24 岁。
CT 平扫示脾脏及腹腔、腹膜后淋巴结内多发斑点状、小结节状钙化灶。
鉴别诊断

1.淋巴瘤:
是最常见的脾脏肿瘤,病灶偏大,常多发,病灶密度较均匀,增强后轻、中度均匀强化,钙化、坏死少见,腹腔、腹膜后常见肿大淋巴结,呈轻、中度均匀强化。
结合临床表现、血像、骨髓像等一般可作出诊断,脾穿刺活检可确诊。

2.转移瘤:
多有明确的原发肿瘤病史,常伴其它脏器转移,患者年龄偏大,表现为脾内单发或多发低密度灶,少有弥漫性,病灶相对较大,可出现“牛眼征”,无钙化,淋巴结多呈环形强化。

3.脾脓肿:
临床表现为寒战、高热、恶心、呕吐。
白细胞计数升高。
CT 表现为单发或多发性较大低密度灶,内壁光整,壁外可见水肿带。脓肿区内可见小气泡、气 - 液平面或液 - 液平面,CT增强见脓肿中心有高密度“靶征”、边缘及分隔明显强化 。

4.脾囊肿:
一般无临床症状。
CT平扫为均匀的水样低密度影,病灶边缘光滑整齐,增强后无强化。
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